Gelieve onderstaand aanmeldingsformulier in te vullen.

De velden met een sterretje * zijn verplicht.


Gegevens over uw kind

Voornaam van uw kind *:

Familienaam van uw kind:

Geboortedatum van uw kind:

<= Klik op het icoontje om de datum te wijzigen.

School van uw kind:

Leerjaar:

Contactgegevens

Telefoonnummer waarop we u kunnen contacteren *

Uw naam:

E-mail waarop we u kunnen contacteren *:

Wie heeft u doorverwezen naar ons centrum?

Uw vraag

Korte beschrijving van uw vraag: